SCIA - Segnalazione Certificata di Inizio Attività

DATI DEL TITOLARE

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Codice Fiscale

Nato/a il

Luogo di Nascita

Provincia

Stato

Residente in

Provincia

Stato

Indirizzo

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CAP

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Telefono

DATI DELLA DITTA O SOCIETÀ (se applicabile)

In qualità di

Ragione Sociale

Codice Fiscale

Partita IVA

Iscrizione CCIAA di

N. REA

Sede Legale - Comune

Provincia

Indirizzo

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CAP

PEC

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DATI DEL PROCURATORE / DELEGATO (se applicabile)

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Codice Fiscale

Nato/a il

Luogo di Nascita

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DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria responsabilità DICHIARA:

a) Titolarità dell'intervento

Di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto

a.1 Avere titolarità esclusiva all'esecuzione dell'intervento a.2 Non avere titolarità esclusiva, ma disporre della dichiarazione di assenso dei terzi titolari

b) Presentazione della SCIA

Di presentare:

b.1 SCIA b.2 SCIA più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica) b.3 SCIA più domanda per rilascio atti di assenso (SCIA Condizionata) b.4 SCIA in sanatoria (art. 37 DPR 380/2001)

Data prevista inizio lavori

c) Qualificazione dell'intervento

Che la presente segnalazione relativa all'intervento riguarda:

c.1 Intervento di cui all'art. 10, comma 1 della L.R. n.16/2016 c.2 Variante al permesso di costruire (art. 10, comma 2 L.R. n.16/2016) c.3 Variante al permesso di costruire (art. 10, comma 3 L.R. n.16/2016) c.4 Intervento di cui all'art. 10, comma 4 della L.R. n.16/2016 c.5 Variante in corso d'opera a SCIA (variazione essenziale art. 32 DPR 380/2001) c.6 Mutamento di destinazione d'uso c.7 Mutamento di destinazione d'uso di intero immobile

Variante/PdC n. del

x) Sanatoria e regolarizzazioni

Che la presente segnalazione riguarda:

x.1 Intervento soggetto a SCIA in corso di esecuzione, con pagamento di sanzione € 516,00 x.2 Sanatoria di intervento realizzato in assenza/difformità da SCIA (art. 36-bis) x.3 Sanatoria conforme alla disciplina urbanistica vigente x.4 Regolarizzazione variante in corso d'opera (art. 34-ter) Non applicabile

Estremi pagamento sanzione

Del

LOCALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO

d.1) Dati dell'immobile

Sito in (via, piazza, ecc.)

N. Civico

Scala

Piano

Interno

CAP

Catasto Fabbricati:

Sezione

Foglio

Mappale

Sub.

Destinazione d'uso

d.2) Dati del terreno (se applicabile)

Sito in C/da

Foglio n.

Mappale/i

Destinazione urbanistica

e) Opere su parti comuni

Che le opere previste:

e.1 Non riguardano parti comuni e.2 Riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale e.3 Riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà (non costituito in condominio) e.4 Riguardano parti dell'edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso (art. 1102 c.c.)

REGOLARITÀ URBANISTICA E PRECEDENTI EDILIZI

f) Titoli edilizi precedenti

Che l'immobile/U.I. è stato oggetto del/i seguente/i titolo/i:

Tipo titolo

N.

Del

f.2 Immobile realizzato quando non era obbligatorio titolo abilitativo

f.3 Non disponibili copia/estremi del titolo, ma sussiste principio di prova documentale

g) Contributo di costruzione

Che l'intervento da realizzare:

g.1 È a titolo gratuito g.2 È a titolo oneroso

Se gratuito, ai sensi della normativa:

Se oneroso:

g.2.1 Chiede allo Sportello unico di effettuare il calcolo g.2.2 Allega il prospetto di calcolo preventivo

TECNICI INCARICATI E IMPRESA

h) Tecnici incaricati

Di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i nell'allegato "SOGGETTI COINVOLTI"

h.1 Di aver incaricato direttori dei lavori e altri tecnici indicati nell'allegato h.2 Il/i direttore/i dei lavori saranno individuati prima dell'inizio dei lavori

i) Impresa esecutrice dei lavori

i.1 I lavori saranno eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e nell'allegato "SOGGETTI COINVOLTI" i.2 L'impresa sarà individuata prima dell'inizio dei lavori i.3 Opere di modesta entità: lavori eseguiti in prima persona

l) Sicurezza sul lavoro

Che l'intervento:

l.1 Non ricade nell'ambito di applicazione delle norme (D.Lgs. n. 81/2008) l.2 Ricade nell'ambito di applicazione delle norme (D.Lgs. n. 81/2008) l.3 Ricade nell'ambito, ma si riserva di presentare le dichiarazioni prima dell'inizio lavori

ALTRE DICHIARAZIONI

o) Legittimità scarichi

L'immobile è

o.2 È munito di autorizzazione allo scarico in fognatura o.3 È munito di autorizzazione allo scarico non in fognatura o.4 Rientra nell'ambito di applicazione del DPR 227/2011 o.5 È munito di A.U.A. ai sensi del DPR 59/2013

N. autorizzazione

Del

Note

Note aggiuntive

PRIVACY E FIRMA

AVVERTENZA: Il Titolare della Segnalazione è consapevole che qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del D.P.R. 445/2000).

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e Reg. UE 2016/679)

I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. I dati saranno trattati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 241/1990. L'interessato può esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati.

Responsabile del procedimento: SUAP/SUE di

Dichiaro di aver letto e compreso l'informativa sulla privacy

Data e Luogo

Il/I Dichiarante/i

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (SCIA)